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撰文 | 项栋梁
责编 | 苏惟楚
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近日，中国多地的精子库又在面向大学生密集发布捐精招募倡议，引发公众关于男性精子质量和生殖健康的讨论。
其实，每逢开学季，各地的精子库和血站都会呼吁大学生们行动起来，献血、捐精，助人为乐。然而，我们很少听到有人说“打工人们的血液质量不行了，只能去找大学生的年轻血液”，但在捐精这里，每隔一段时间就会有媒体打出耸动的标题：
“男性精子质量连年下滑，合格率不到两成”。
这些报道往往都基于真实的统计数据，还有规范的科研论文作为结论支撑，因此误导性很强。
是的，数字是真的，但公众所接收到的结论信息却有严重偏差，而且学术界对于男性精子质量数据的解读也存在争议。
捐精不够格不等于精子不合格
首先要澄清的一个概念是精子质量合格，要区分清楚及格线是具备自然受孕的能力，还是符合精子库的接收标准。
在媒体报道中经常会引述各地人类精子库的数据，说前往精子库捐精的志愿者总体通过率不到20%。很多人据此认为，当代男性的精子合格率不到两成。考虑到捐精的群体以年轻男性大学生为主，猜测社会上男性具备合格生育能力的比例还会更低。
这是完全错误的解读，这里严重误解了精子库的筛选标准。要考虑精子冷冻、解冻过程中的失活损耗，精子库对捐精者精子浓度、活力的纳入标准明显高于精液常规分析的参考值。
实际上，一位有正常自然受孕能力的男性去捐精，也可能是不够格的。
实践中，人类精子库会要求捐精志愿者提前禁欲3-7天，然后再去捐献，以保证精液中有较高浓度的成熟精子。然而这种要求并没有强制约束力和验证手段，一些没有遵守禁欲时间的志愿者去接受检测，很有可能被列为“不合格”。
再有，捐精并不是一次就能完成的，有一部分半途而废的志愿者也会被纳入捐精不成功的数据。男性一次射精在1-2ml的水平，要达到足够的量（通常是10ml合格精液）可能需要5到10次，每次还要间隔至少3到5天。收集到足够量的合格精液后，还要在半年后再去做一次血液检查，排除艾滋病等传染病后才算正式完成，整个过程至少要大半年时间。可想而知，这中间改变主意的，换了城市的会有多少。
即便是那些捐精成功的志愿者，也并不是中间每一次采集到的精液都符合精子库的标准。单次样本的精子浓度、精子活性受到很多短期因素的影响，前天熬夜看球了，高温天气去徒步了，都有可能影响当次精子的质量，出现不合格的情况。遇到这种情况，精子库工作人员会嘱咐休息几天再来。但如果是第一次检验不合格，很多人就直接放弃了。
因此，八成志愿者捐精不成功，并不代表这些男性的精子一直都不合格，而捐精成功的男性，也不代表其精子就一直都合格。
男性精子质量是否下降尚在争议中
在媒体关于精子质量下降的报道中，经常会提及湖南一家生殖医学中心的研究成果。该研究项目回顾分析了2001年到2015年三万多名捐精志愿者的精液检测数据，发现合格捐赠者的比例从2001年的55.78%下降到2015年的17.80%。
在该研究的数据中，湖南年轻男性的精子浓度、精子总数、精子前向性运动和精子形态各方面的数据都在15年间有显著下滑。
我们倾向于相信这些数据是真实的，但是，由这些数据得出湖南男性的精子质量在逐年下滑，甚至扩展到人类男性的精子质量大不如前，那还是远远不够的。
首先是空间异质性的问题。这些数据来自单中心的回顾性研究，并非全球多中心的前瞻性研究，不能简单将结论推而广之。
虽然也有一些国外生殖医学中心的研究反映了类似的下滑趋势，但也有趋势完全相反和变化不明显的研究结果。
例如丹麦哥本哈根一项包含4,867名年轻男性的研究中发现，精子浓度和总精子数在近年来呈上升趋势。还有中国学者发表的包括2318名健康中国男性的荟萃分析研究显示，在过去13年间，男性精子密度和精液量并没有明显下降。
然后是研究方法的局限性问题。同样是发表过去15年间男性精子质量显著下滑研究的这家湖南科研机构，他们也发表过另一项涵盖2011年至2017年间71,623名男性的研究，结果显示这6年间男性精子的质量并没有显著变化。
该项研究覆盖的人群是自述备孕超过一年但未成功受孕的男性，原本他们应该是精子质量下降的“重点人群”，但对各项精子指标的分析发现，在6年间，这些男性的精子数量、精子活性虽然有所波动，但并没有呈现下降趋势。
可能有人会猜想，这些男性的精子质量本来就很差，没有下降的空间了。但是，实际数据显示，参照世界卫生组织2015年发布的第5版标准，这些“临床不育”男性中有47.88%的人精液各项参数都合格。这一比例比精子库的捐精成功率还要高出一倍多。
因此，凭借当前部分研究的数据就得出结论说全球男性精子质量逐年下滑，证据还是不够充分的。据此下降比例来推算到未来某一年男性精子会完全消失则更是无稽之谈。
大众对于生殖健康的关注并不难理解，但要得到更准确客观的数据，需要更高质量、更大范围的研究，比如开发生殖指标监测系统，建立长期动态监测网点，建立相关数据库。
世卫组织的新版标准并非削足适履
在男性精子质量下降这一话题的讨论中，还有一个经常被提及的事实是世界卫生组织相关精子质量标准的调整。
2015年，世界卫生组织发布了第5版《人类精液检查与处理实验室手册》，相比第4版在多个指标上做出了调整。其中精液量的参考值下限由2毫升调整为1.5毫升，精子存活率的数值由75%调整为58%。人们据此猜测，WHO的标准调整是在削足适履，是对男性精子质量下降的适应性下调。这也是一种误解。
首先，在第5版以前的标准中，WHO给每项指标只提供了1个参考值，而第5版指标则按照百分位数给出了3个参考值。以精液量为例，第4版标准只给了2毫升这个参考值，而第5版则给出了5%的下限值1.5毫升，50%的中间值3.7毫升，还有95%的高位值6.8毫升。
由此，第5版标准不仅能用来辅助判断是否合格，还能方便对每项数据进行分类分级。专门拿第5版的下限值去和第4版的常规值比较，那当然会显得标准降低了。这是田忌赛马的道理。
然后，第5版标准在某些方面其实是变得严苛了。比如，同样一个精子，按照第4版的形态要求，勉强算是正常的。但第5版里，对于精子形态多了头部、颈部、尾部异常形态的判读，考察更细致，不合格的比例自然就提高了。原本按相对宽松的标准，有15%的精子形态正常算合格，现在按严苛细致的标准，有4%的精子形态完全正常就已经很好了。
我们怎样理解生育力下降的问题？
整体而言，男性不育由复杂的生物学和社会学原因导致，不能通过单一的精子质量指标来判定。如前文所说，个人最近的经历和此前的生活史都是精子质量数据和生殖健康水平的影响因素。
精子库的筛选标准是精子质量优秀且表现稳定，这样才好确保后续用于人工辅助生殖的成功率。而自然条件下，具备生育能力的标准是存在相当数量合格的精子，并且在多次尝试中至少有一次成功。
打个比方：精子库的筛选相当于校级篮球队的选拔，10次站在罚球线投篮要投中5次以上才有资格进入校队，而且选拔只有一次机会，发挥失误了也只能遗憾落选。而自然状态下的受孕，相当于日常的篮球比赛，甭管你站在哪里，也不管你用什么姿势，只要一次投篮命中，人生中就有了得分记录，你就是个“会打篮球”的人了。
根据《WHO人类精液检查与处理实验室手册》第5版的标准，男性一次射出的精液中包含的精子总数大于39×10^6 ，存活率58%以上算是合格，这意味着有超过2000万只“小蝌蚪”在竞争和一颗卵子结合的机会。从物种的生殖策略来说，这是以极大的数量冗余来提高单次交配受孕成功的机率。
换言之，即便一名男性的精液经检测数据“不合格”，例如一次射精包含的精子总数少了一半，存活率也下降一半，也仍然存在超过500万只具备活力的“小蝌蚪”。它们之中，只要有一个精子经过跋山涉水最终与卵子结合，就还是能完成自然受孕。
所以，单纯以单次精子数据不合格来判断男性生育能力下降，既不科学，也与现实严重脱节。
对于公众来说，对上述研究数据进行解读会存在一定的困难，被媒体标题所误导也很正常。不过，从公众的直观感知来说，近些年听说的身边不孕不育案例变多，接受人工辅助生殖案例变多，的确是不争的事实。许多大规模研究也用数据证实了这一感受。
这能不能说明人群整体的生育能力下降了呢？
也对，也不对。
相比过去，现代生活中，影响生育力的因素确实增多。比如婚育年龄的推迟，有毒的环境化学物质比如杀虫剂二溴氯丙烷，不良饮食和生活方式等。
临床上诊断不孕不育的标准通常是正常备孕同房12个月却没有受孕，这个比例近些年的确是提高了。导致这一现象的原因有很多，但其中最关键，也最无可争议的一点就是初婚初育年龄的推迟。从个体层面来说，年龄大了，生育能力下降是无可争议的事实。
当然，临床上，对于男性患者，除了用药，医生们还会进行生活方式的干预，比如减少吸烟、戒除不良饮食、防止久坐、消除有毒的环境化学物质。虽然在数据上，我们还需要更多更严谨的研究，比如不良的生活环境和因素，多大程度影响精液质量，影响范围和影响时长有多少。然而，精液质量的改变与这些有关已经是共识。
另一方面，如果要比较当下25岁的青年和2000年25岁青年的生育能力，或者精子质量等数据，我们目前还没有足够充分的研究证据，不能得出坚实的结论来。
这种同年龄段的生育能力纵向比较，才是公众真正最为关心，也最具有指导意义的。
事实上，目前关于男性生殖健康的热烈讨论，某种程度上也有特定的社会心理学背景。过去，男性生殖健康是一个相对被忽视的敏感问题，部分原因在于，传统认知往往倾向于将备孕困难/失败归结为女方的过错，女性由此承担了极大的社会压力。
近年来，舆论视角开始投向生育活动中的男性一侧，精子库的推广刚好提供了相应数据谈资。讨论男性精子质量下降的背后，一方面意在重申“不孕不育需要双方共同参与诊疗”，另一方面，也是对“男子汉气概”等概念的解构与祛魅。对男性生殖健康的现状投入更多关注，既是科学观念的回归，也具有社会学层面的积极意义。
鸣谢 南开大学附属第一中心医院生殖医学科主治医师方祺对本文的帮助。
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