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俗话说“千金难买老来瘦”，但北京大学人民医院老年科专家提示，这绝不意味着老年人的一日三餐要“少吃肉多吃菜”，甚至只吃清粥小菜。在机体代谢功能正常的情况下，建议65岁以上老年人，鱼禽肉蛋等动物性食物摄入总量应争取达到120克至150克；80岁以上老人同样建议多吃鱼禽肉蛋奶和豆类，还要特别注意烹饪方式。
20%老人有骨骼肌减少症
韩萍今年88岁，身材瘦削，每天都会坚持打上一段八段锦锻炼身体。不过身边常有亲友提醒她“这么大年纪了，还是应该少活动”“万一有点磕碰可吃不消啊”。这些建议让韩萍心里也犯起了嘀咕，到底该不该继续锻炼？她专门到医院寻求答案。
第一眼看到韩萍，北京大学人民医院老年科副主任医师魏雅楠对她的印象就是“瘦”，身体质量指数(BMI)只有18，属于体重过轻。在魏雅楠的诊室，握力器是必备之物，它能帮助医生初步判断老人的肌肉情况。随后进行的体成分检测显示，韩萍体内的肌肉量明显减少，患有骨骼肌减少症。
在详细了解其饮食习惯后，魏雅楠发现，韩萍不仅每餐的进食总量少，蛋白质的摄入水平也偏低，因此建议她在每两顿饭之间“加餐”，补充一次乳清蛋白。老人也严格按医嘱执行，短短三个月后再来复查，她的变化十分明显。“大夫你看，我腰上有肉了，扎皮带都感觉发紧了。”见到魏雅楠，韩萍立马报喜。
与韩萍情况类似的老人，魏雅楠在接诊时常常能遇到。人民医院老年科的在院患者中，约有20%患有骨骼肌减少症，且大多数患者在检查前并不自知。
魏雅楠刚接诊的一位78岁的高血压患者，同样身材偏瘦，平日买菜、烧饭、做家务样样不落，一家老少的一日三餐都由她承担。“旁人看起来，这位老人的行动特别灵活，但我们检查发现，她也患有骨骼肌减少症。”碰到这样的病人，魏雅楠总要多嘱咐几句。随着年龄的增长，老年人都会逐渐出现肌肉流失，但这是一个漫长的过程，只要日常行动无碍，老人及其家人往往难以察觉明显的变化，意识不到其中隐藏的风险。
北京大学人民医院临床营养科主任柳鹏说，老年人可以适当“胖”一些。当然，这并不是说老年人体重可以超标，而是相比于年轻人，老年人的BMI指数正常值要略高。
正常人的骨骼肌约占体重的40%，大多数人在50岁后便会出现肌肉减少。柳鹏以腿部肌肉为例，如果不加干预，每年肌肉量都会流失1%至2%。一位80岁老人的肌肉量，可能只有年轻人的一半。而体内肌肉减少，会导致身体虚弱、机体免疫力下降，跌倒风险增加。一旦不慎出现外伤、感染、病变，肌肉不足会直接影响到康复情况和生活质量。
“胖瘦子”“瘦胖子”都要警惕
不过在柳鹏眼中，“胖”“瘦”并不仅仅是依据体形来判断。
年过七旬的王红军身形较胖，但他一直认为“太瘦扛不住病”，不愿控制体重，也没有意识到肥胖给他带来的隐性问题。在家人反复强烈的要求下，他才被劝到了人民医院临床营养科。
“胖，说明营养跟得上，我不减肥。”见到柳鹏后，王红军先给自己开了方子。
柳鹏先请他做做检查。体成分检测，是到营养门诊就诊的老年患者必须经历的一步。脂肪，特别是内脏脂肪超标，且有骨骼肌减少症，是典型的“胖瘦子”。这样的检查结果，让王红军的抵触情绪一下子降低了很多，回答问题的态度也更积极了。
平时王红军的饮食以高碳水为主，“一顿饭要是不多吃点儿主食，这顿就像没吃似的”。但柳鹏直接指出了问题，肌肉的补充需要保证蛋白质的足量摄入，特别是他已经出现肌肉减少，更要多吃高蛋白的食物。同时，还要注意养成运动的习惯，减缓肌肉流失，王红军平时有出门散步的习惯，因此他的下肢肌肉比例明显更好。
袁慧则是另一个极端。家人希望这位瘦瘦小小的老太太能“增肥”，但检查结果让大家都没想到，她的BMI虽然只有19左右，却检测出了内脏脂肪超标，同时伴有低蛋白血症、贫血。这种隐形肥胖，便是“瘦胖子”。
“胖瘦子”和“瘦胖子”，这两种情况均对健康不利，都需要减脂、增肌。改善饮食、生活习惯，是最为便捷的途径。
“膳食调查，是营养科室的一项特色工作，它和我们最终给出的个性化营养处方息息相关。”柳鹏说，患者的饮食习惯已经延续了大半辈子，如果突然进行大刀阔斧的改变，患者极易产生强烈的抵触情绪，身体也可能不适应，甚至会因此放弃治疗。因此膳食调查过程，绝不仅仅是要发现患者日常膳食中的不合理因素，更要在其原本膳食结构的基础上，尽可能通过“微调”实现最佳效果，给出营养处方的“一人一策”。
柳鹏为两位老人分别开出了营养处方，增加每日蛋白质的摄入，并提醒他们适当增加身体活动量，避免久坐。照章执行三个月后，两人都陆续带来了好消息。王红军减重15斤，内脏脂肪明显减少；袁慧则增重了10多斤，疲乏无力等症状明显改善，身体代谢状况也变好了。更重要的是，两人的肌肉量都有不同程度的提升。
每餐的鱼禽肉蛋奶要达标
“营养门诊可能并不为人所熟知，但其实所有的疾病、亚健康状态，甚至只是体形改善的需求，都和营养相关。”平时，柳鹏经常会参加院内的多学科会诊，魏雅楠就是他的好搭档之一，在对老年人的慢性病进行治疗的同时，也通过饮食调节身体状态。
前不久，两人刚刚为一位八旬糖尿病老人进行了会诊，综合考虑其病情，柳鹏为老人开出了高热量优质蛋白软食的营养处方，一日三餐要摄入1个蛋、100克禽畜肉及100克鱼虾，并建议采取去皮、软烂的烹制方法。
饮食要清淡，一些老年人将这句话作为了生活准则，肉吃得越来越少，甚至每天只吃清粥小菜。魏雅楠曾接诊过的一位糖尿病患者，甚至为了控制血糖，选择少吃饭甚至不吃饭。血糖看起来是控制住了，但老人身体的营养却跟不上了，最终出现了热量不足的情况。
其实，摄入足量的蛋白质，是对抗肌肉流失的重要一环。对于65岁以上老年人的膳食，《中国居民膳食指南(2022)》除了要求食物品种丰富、搭配合理外，还提出应摄入足够量的动物性食物和大豆类食品，其中动物性食物摄入总量应争取达到平均每日120克至150克，并应选择不同种类，分散在三餐摄入；推荐每日食用300至400毫升牛奶或蛋白质含量相当的奶制品。对80岁及以上的高龄老年人，指南推荐选择质地细软，能量和营养素密度高的食物，多吃鱼禽肉蛋奶和豆，适量蔬菜配水果。
当然，老年人通常有食欲不振、味觉嗅觉减退、消化吸收能力变弱等特点。如果正餐的进食量不足，柳鹏建议可以通过加餐或零食提高食物的摄入量，或在医生指导下服用营养补充剂，“当然，那种桌上摆了一排补剂，每天吃补剂像吃饭一样，肯定不合适，还是要‘缺啥补啥’。”
在营养门诊工作的15年间，柳鹏清楚地感觉到，随着社会的发展，有越来越多的老人愿意前来咨询、尝试、实践营养处方。只有极少数患者的依从性相对较差，能够坚持复诊的患者，健康状况改善的比例在九成以上。
“好多家属把老人带到我面前，是想让我帮着‘教育’一下老人。”柳鹏笑道，但有时，他也会让家属“失望”。他坚持的原则是“没有垃圾的食物，只有垃圾的吃法”，除了一些明显不利于健康的饮食方式，如大量食用腌制、烟熏、油炸、高糖的食品外，他不会严格限制老人的饮食，“如果老人牙口好，偶尔吃一口炸鸡，能怎么样？”
除了注重食物本身的搭配，柳鹏还表示，家人亲友的陪伴对老人也十分重要，“一家人其乐融融地共进晚餐，老人也更容易胃口大开。”
(文中病例均为化名)本报记者 刘苏雅
